Kelainan Kongenital pada Anak

PENDAHULUAN

Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan dengan masalah perubahan dalam ukuran fisik seseorang. Sedangkan perkembangan (development) berkaitan dengan pematangan dan penambahan kemampuan (skill) fungsi organ  atau individu. Kedua proses ini terjadi secara sinkron pada setiap individu.

Proses  tumbuh kembang seseorang merupakan hasil interaksi berbagai faktor yang saling terkait, yaitu ; faktor genetik / keturunan , lingkungan bio-fisiko-psiko-sosial dan perilaku. Proses ini bersifat individual dan unik sehingga memberikan hasil akhir yang berbeda dan ciri tersendiri pada setiap anak.

Penilaian terhadap pertumbuhan seorang anak dapat dinilai melalui pertambahan berat dan tinggi badan dan  sampai anak berusia 2 tahun masih dapat digunakan penilaian melalui lingkar kepala yang biasanya dibandingkan dengan usia anak. Beberapa cara penilaian melalui  pemeriksaan fisik atau klinikal , pemeriksaan antropometri ( membandingkan tinggi badan terhadap umur, berat badan terhadap umur, lingkaran kepala terhadap umur, lingkar lengan atas terhadap umur ) , contohnya  KMS (kartu menuju sehat ) yang membandingkan berat badan terhadap umur , pemeriksaan radiologis, laboratorium, dan analisa diet.

Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah masa balita, karena pada masa ini pertumbuhan dasar yang akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya. Pada masa balita ini perkembangan kemampuan berbahasa, kreativitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasan bagi perkembangan selanjutnya.

Perkembangan yang optimal sangat dipengaruhi oleh peranan lingkungan dan interaksi antara anak dan orang tua / orang dewasa lainnya. Interaksi sosial diusahakan sesuai dengan kebutuhan anak pada berbagai tahap perkembangan, bahkan sejak bayi dalam kandungan.

TINJAUAN PUSTAKA

Kelainan Bawaan (Kelainan Kongenital) adalah suatu kelainan pada struktur, fungsi maupun metabolisme tubuh yang ditemukan pada bayi ketika dia dilahirkan.

Sekitar 3-4% bayi baru lahir memiliki kelainan bawaan yang berat.
Beberapa kelainan baru ditemukan pada saat anak mulai tumbuh, yaitu sekitar 7,5% terdiagnosis ketika anak berusia 5 tahun, tetapi kebanyakan bersifat ringan.

PENYEBAB
Kebanyakan bayi yang lahir dengan kelainan bawaan memiliki orang tua yang jelas-jelas tidak memiliki gangguan kesehatan maupun faktor resiko. Seorang wanita hamil yang telah mengikuti semua nasihat dokternya agar kelak melahirkan bayi yang sehat, mungkin saja nanti melahirkan bayi yang memilii kelainan bawaan.

60% kasus kelainan bawaan penyebabnya tidak diketahui; sisanya disebabkan oleh faktor lingkungan atau genetik atau kombinasi dari keduanya.

Kelainan struktur atau kelainan metabolisme terjadi akibat:

- hilangnya bagian tubuh tertentu

- kelainan pembentukan bagian tubuh tertentu

- kelainan bawaan pada kimia tubuh.

Kelainan struktur utama yang paling sering ditemukan adalah kelainan jantung, diikuti oleh spina bifida dan hipospadia.
Kelainan metabolisme biasanya berupa hilangnya enzim atau tidak sempurnanya pembentukan enzim. Kelainan ini berbahaya bahkan bisa berakibat fatal, tetapi biasanya tidak menimbulkan gangguan yang nyata pada anak.
Contoh dari kelainan metabolisme adalah penyakit Tay-Sachs (penyakit fatal pada sistem saraf pusat) dan fenilketonuria.

Penyebab lain dari kelainan bawaan adalah:

  • Pemakaian alkohol oleh ibu hamil
    Pemakaian alkohol oleh ibu hamil bisa menyebabkan sindroma alkohol pada janin dan obat-obat tertentu yang diminum oleh ibu hamil juga bisa menyebakan kelainan bawaan.
  • Penyakit Rh, terjadi jika ibu dan bayi memiliki faktor Rh yang berbeda.Beberapa faktor yang dapat menyebabkan meningkatnya resiko kelainan bawaan:
  1. Teratogenik
    Teratogen adalah setiap faktor atau bahan yang bisa menyebabkan atau meningkatkan resiko suatu kelainan bawaan.
    Radiasi, obat tertentu dan racun merupakan teratogen.
    Secara umum, seorang wanita hamil sebaiknya:
    – mengkonsultasikan dengan dokternya setiap obat yang dia minum
    – berhenti merokok
    – tidak mengkonsumsi alkohol
    – tidak menjalani pemeriksaan rontgen kecuali jika sangat mendesak.
  2. Infeksi pada ibu hamil juga bisa merupakan teratogen. Beberapa infeksi selama kehamilan yang dapat menyebabkan sejumlah kelainan bawaan:
    – Sindroma rubella kongenital ditandai dengan gangguan penglihatan atau pendengaran, kelainan jantung, keterbelakangan mental dan cerebral palsy
    – Infeksi toksoplasmosis pada ibu hamil bisa menyebabkan infeksi mata yang bisa berakibat fatal, gangguan pendengaran, ketidakmampuan belajar, pembesaran hati atau limpa, keterbelakangan mental dan cerebral palsy
    – Infeksi virus herpes genitalis pada ibu hamil, jika ditularkan kepada bayinya sebelum atau selama proses persalinan berlangsung, bisa menyebabkan kerusakan otak, cerebral palsy, gangguan penglihatan atau pendengaran serta kematian bayi
    – Penyakit ke-5 bisa menyebabkan sejenis anemia yang berbahaya, gagal jantung dan kematian janin
    – Sindroma varicella kongenital disebabkan oleh cacar air dan bisa menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada otot dan tulang, kelainan bentuk dan kelumpuhan pada anggota gerak, kepala yang berukuran lebih kecil dari normal, kebutaan, kejang dan keterbelakangan mental.
  3. Gizi
    Menjaga kesehatan janin tidak hanya dilakukan dengan menghindari teratogen, tetapi juga dengan mengkonsumsi gizi yang baik.
    Salah satu zat yang penting untuk pertumbuhan janin adalah asam folat. Kekurangan asam folat bisa meningkatkan resiko terjadinya spina bifida atau kelainan tabung saraf lainnya. Karena spina bifida bisa terjadi sebelum seorang wanita menyadari bahwa dia hamil, maka setiap wanita usia subur sebaiknya mengkonsumsi asam folat minimal sebanyak 400 mikrogram/hari.
  4. Faktor fisik pada rahim
    Di dalam rahim, bayi terendam oleh cairan ketuban yang juga merupakan pelindung terhadap cedera.
    Jumlah cairan ketuban yang abnormal bisa menyebabkan atau menunjukkan adanya kelainan bawaan.
    Cairan ketuban yang terlalu sedikit bisa mempengaruhi pertumbuhan paru-paru dan anggota gerak tubuh atau bisa menunjukkan adanya kelainan ginjal yang memperlambat proses pembentukan air kemih.
    Penimbunan cairan ketuban terjadi jika janin mengalami gangguan menelan, yang bisa disebabkan oleh kelainan otak yang berat (misalnya anensefalus atau atresia esofagus).
  5. Faktor genetik dan kromosom
    Genetik memegang peran penting dalam beberapa kelainan bawaan. Beberapa kelainan bawaan merupakan penyakit keturunan yang diwariskan melalui gen yang abnormal dari salah satu atau kedua orang tua.
    Gen adalah pembawa sifat individu yang terdapat di dalam kromosom setiap sel di dalam tubuh manusia. Jika 1 gen hilang atau cacat, bisa terjadi kelainan bawaan.

Pola pewarisan kelainan genetik:

  1. Autosom dominan
    Jika suatu kelainan atau penyakit timbul meskipun hanya terdapat 1 gen yang cacat dari salah satu orang tuanya, maka keadaannya disebut autosom dominan.
    Contohnya adalah akondroplasia dan sindroma Marfan.
  2. Autosom resesif
    Jika untuk terjadinya suatu kelainan bawaan diperlukan 2 gen yang masing-masing berasal dari kedua orang tua, maka keadaannya disebut autosom resesif.
    Contohnya adalah penyakit Tay-Sachs atau kistik fibrosis.
  3. X-linked
    Jika seorang anak laki-laki mendapatkan kelainan dari gen yang berasal dari ibunya, maka keadaannya disebut X-linked, karena gen tersebut dibawa oleh kromosom X.
    Laki-laki hanya memiliki 1 kromosom X yang diterima dari ibunya (perempuan memiliki 2 kromosom X, 1 berasal dari ibu dan 1 berasal dari ayah), karena itu gen cacat yang dibawa oleh kromosom X akan menimbulkan kelainan karena laki-laki tidak memiliki salinan yang normal dari gen tersebut.
    Contohnya adalah hemofilia dan buta warna.

Kelainan pada jumlah ataupun susunan kromosom juga bisa menyebabkan kelainan bawaan.
Suatu kesalahan yang terjadi selama pembentukan sel telur atau sperma bisa menyebabkan bayi terlahir dengan kromosom yang terlalu banyak atau terlalu sedikit, atau bayi terlahir dengan kromosom yang telah mengalami kerusakan.
Contoh dari kelainan bawaan akibat kelainan pada kromosom adalah sindroma Down.
Semakin tua usia seorang wanita ketika hamil (terutama diatas 35 tahun) maka semakin besar kemungkinan terjadinya kelainan kromosom pada janin yang dikandungnya.
Kelainan bawaan yang lainnya disebabkan oleh mutasi genetik (perubahan pada gen yang bersifat spontan dan tidak dapat dijelaskan). Meskipun bisa dilakukan berbagai tindakan untuk mencegah terjadinya kelainan bawaan, ada satu hal yang perlu diingat yaitu bahwa suatu kelainan bawaan bisa saja terjadi meskipun tidak ditemukan riwayat kelainan bawaan baik dalam keluarga ayah ataupun ibu, atau meskipun orang tua sebelumnya telah melahirkan anak-anak yang sehat.

GEJALA
Kelainan bawaan menyebabkan gangguan fisik atau mental atau bisa berakibat fatal.
Terdapat lebih dari 4.000 jenis kelainan bawaan, mulai dari yang ringan sampai yang serius, dan meskipun banyak diantaranya yang dapat diobati maupun disembuhkan, tetapi kelainan bawaan tetap merupakan penyebab utama dari kematian pada tahun pertama kehidupan bayi.

Beberapa kelainan bawaan yang sering ditemukan:

  1. Celah bibir atau langit-langit mulut (sumbing)
    Terjadi jika selama masa perkembangan janin, jaringan mulut atau bibir tidak terbentuk sebagaimana mestinya.
    Bibir sumbing adalah suatu celah diantara bibir bagian atas dengan hidung.
    Langit-langit sumbing adalah suatu celah diantara langit-langit mulut dengan rongga hidung.
  2. Defek tabung saraf
    Terjadi pada awal kehamilan, yaitu pada saat terbentuknya bakal otak dan korda spinalis. Dalam keadaan normal, struktur tersebut melipat membentuk tabung pada hari ke 29 setelah pembuahan. Jika tabung tidak menutup secara sempurna, maka akan terjadi defek tabung saraf.
    Bayi yang memiliki kelainan ini banyak yang meninggal di dalam kandungan atau meninggal segera setelah lahir.
    2 macam defek tabung saraf yang paling sering ditemukan:
    Spina bifida, terjadi jika kolumna spinalis tidak menutup secara sempurna di sekeliling korda spinalis.
    Anensefalus, terjadi jika beberapa bagian otak tidak terbentuk.
  3. Kelainan jantung
    Defek septum atrium dan ventrikel (terdapat lubang pada dinding yang meimsahkan jantung kiri dan kanan)
    Patent ductus arteriosus (terjadi jika pembuluh darah yang penting pada sirkulasi janin ketika masih berada di dalam rahim; setelah bayi lahir, tidak menutup sebagaimana mestinya)
    Stenosis katup aorta atau pulmonalis (penyempitan katup aorta atau katup pulmonalis)
    Koartasio aorta (penyempitan aorta)
    Transposisi arteri besar (kelainan letak aorta dan arteri pulmonalis)
    Sindroma hipoplasia jantung kiri (bagian jantung yang memompa darah ke seluruh tubuh tidak terbentuk sempurna)
    Tetralogi Fallot (terdiri dari stenosis katup pulmonalis, defek septum ventrikel, transposisi arteri besar dan hipertrofi ventrikel kanan).
    Pemakaian obat tertentu pada kehamilan trimester pertama berperan dalam terjadinya kelainan jantung bawaan (misalnya obat anti-kejang fenitoin, talidomid dan obat kemoterapi).
    Penyebab lainnya adalah pemakaian alkohol, rubella dan diabetes selama hamil.
  4. Cerebral palsy
    Biasanya baru diketahui beberapa minggu atau beberapa bulan setelah bayi lahir, tergantung kepada beratnya kelainan.
  5. Clubfoot
    Istilah clubfoot digunakan untuk menggambarkan sekumpulan kelainan struktur pada kaki dan pergelangan kaki, dimana terjadi kelainan pada pembentukan tulang, sendi, otot dan pembuluh darah.
  6. Dislokasi panggul bawaan
    Terjadi jika ujung tulang paha tidak terletak di dalam kantung panggul.
  7. Hipotiroidisme kongenital
    Terjadi jika bayi tidak memiliki kelenjar tiroid atau jika kelenjar tiroid tidak terbentuk secara sempurna.
  8. Fibrosis kistik
    Penyakit ini terutama menyerang sistem pernafasan dan saluran pencernaan. Tubuh tidak mampu membawa klorida dari dalam sel ke permukaan organ sehingga terbentuk lendir yang kental dan lengket.
  9. Defek saluran pencernaan
    Saluran pencernaan terdiri dari kerongkongan, lambung, usus halus dan usus besar, rektum serta anus.
    Diantaranya adalah:
    Atresia esofagus (kerongkongan tidak terbentuk sempurna)
    Hernia diafragmatika
    Stenosis pilorus
    – Penyakit Hirschsprung
    Gastroskisis dan omfalokel
    Atresia anus
    Atresia bilier
  10. Sindroma Down
    Merupakan sekumpulan kelainan yang terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dengan kelebihan kromosom nomor 21 pada sel-selnya.
    Mereka mengalami keterbelakangan mental dan memiliki wajah dan gambaran fisik lainnya yang khas; kelainan ini sering disertai dengan kelainan jantung.
  11. Fenilketonuria
    Merupakan suatu penyakit yang mempengaruhi pengolahan protein oleh tubuh dan bisa menyebabkan keterbelakangan mental.
    Bayi yang terlahir dengan fenilketonuria tampak normal, tetapi jika tidak diobati mereka akan mengalami gangguan perkembangan yang baru terlihat ketika usianya mencapai 1 tahun.
  12. Sindroma X yang rapuh
    Sindroma ini ditandai dengan gangguan mental, mulai dari ketidakmampuan belajar sampai keterbelakangan mental, perilaku autis dan gangguan pemusatan perhatian serta hiperaktivitas.
    Gambaran fisiknya khas, yaitu wajahnya panjang, telinganya lebar, kakinya datar dan persendiannya sangat lentur (terutama sendi pada jari tangan).
    Sindroma ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki.
  13. Distrofi otot
    Distrofi otot adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan lebih dari 40 macam penyakit otot yang berlainan, yang kesemuanya ditandai dengan kelemahan dan kemunduran yang progresif dari otot-otot yang mengendalikan pergerakan.
  14. Anemia sel sabit
    Merupakan suatu kelainan sel darah merah yang memiliki bentuk abnormal (seperti bulan sabit), yang menyebabkan anemia kronis, serangan nyeri dan gangguan kesehatan lainnya.
  15. Penyakit Tay-Sachs
    Penyakit ini menyerang sistem saraf pusat dan menyebabkan kebutaan, demensia, kelumpuhan, kejang dan ketulian.
  16. Sindroma alkohol pada janin
    Sindroma in ditandai dengan keterlambatan pertumbuhan, keterbelakangan mental, kelainan pada wajah dan kelainan pada sistem saraf pusat.

DIAGNOSA
Selama menjalani perawatan prenatal, ada beberapa jenis tes yang ditawarkan kepada semua wanita hamil (tes skrining) dan ada pula beberapa jenis tes yang ditawarkan hanya kepada wanita/pasangan suami-istri yang memiliki faktor resiko (tes diagnostik).
Tidak ada tes yang sempurna. Seorang bayi mungkin saja terlahir dengan kelainan bawaan meskipun hasil tesnya negatif. Jika tes memberikan hasil yang positif, biasanya perlu dilakukan tes lebih lanjut.

Tes skrining
Tes skrining dilakukan meskipun seorang wanita hamil tidak memiliki gejala maupun faktor resiko.
Bila tes skrining menunjukkan hasil positif, dianjurkan untuk menjalani tes diagnostik.

Skrining prenatal bisa membantu menentukan adanya infeksi atau keadaan lain pada ibu yang berbahaya bagi janin dan membantu menentukan adanya kelainan bawaan tertentu pada janin.
Tes skrining terdiri dari:

  • Pemeriksaan darah
  • Pemeriksaan USG.

Tes diagnostik
Tes diagnostik biasanya dilakukan jika tes skrining memberikan hasil positif atau jika wanita hamil memiliki faktor resiko.
Tes diagnostik terdiri dari:

  • Amniosentesis
  • Contoh vili korion
  • Contoh darah janin
  • Pemeriksaan USG yang lebih mendetil.Kelainan bawaan yang bisa diketahui melalui skrining prenatal adalah:
  • Defek tabung saraf (spina bifida, anensefalus)
  • Sindroma Down
  • Kelainan kromosom lainnya
  • Kelainan metabolisme yang diturunkan
  • Kelainan jantung bawaan
  • Kelainan bentuk saluran pencernaan dan ginjal
  • Sumbing bibir atau langit-langit mulut
  • Kelainan bawaan tertentu pada anggota gerak
  • Tumor bawaan.PENCEGAHAN
    Beberapa kelainan bawaan tidak dapat dicegah, tetapi ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya kelainan bawaan:
  • Tidak merokok dan menghindari asap rokok
  • Menghindari alkohol
  • Menghindari obat terlarang
  • Memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi vitamin prenatal
  • Melakukan olah raga dan istirahat yang cukup
  • Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin
  • Mengkonsumsi suplemen asam folat
  • Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi
  • Menghindari zat-zat yang berbahaya.Vaksinasi

    Vaksinasi membantu mencegah penyakit akibat infeksi. Meskipun semua vaksin aman diberikan pada masa hamil, tetapi akan lebih baik jika semua vaksin yang dibutuhkan telah dilaksanakan sebelum hamil.
    Seorang wanita sebaiknya menjalani vaksinasi berikut:

  1. Minimal 3 bulan sebelum hamil : MMR
  2. Minimal 1 bulan sebelum hamil : varicella
  3. Aman diberikan pada saat hamil
    Booster tetanus-difteri (setiap 10 tahun)
    – Vaksin hepatitis A
    – Vaksin hepatitis B
    – Vaksin influenza (jika pada musim flu kehamilan akan memasuki trimester kedua atau ketiga)
    – Vaksin pneumokokus.

Zat yang berbahaya
Beberapa zat yang berbahaya selama kehamilan:

  • Alkohol
  • Androgen dan turunan testosteron (misalnya danazol)
  • Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (misalnya enalapril, captopril)
  • Turunan kumarin (misalnya warfarin)
  • Carbamazepine
  • Antagonis asam folat (misalnya metotrexat dan aminopterin)
  • Cocain
  • Dietilstilbestrol
  • Timah hitam
  • Lithium
  • Merkuri organik
  • Phenitoin
  • Streptomycin dan kanamycin
  • Tetrasyclin
  • Talidomide
  • Trimethadion dan paramethadion
  • Asam valproat
  • Vitamin A dan turunannya (misalnya isotretinoin, etretinat dan retinoid)
  • Infeksi
  • Radiasi.Meskipun bisa dilakukan berbagai tindakan untuk mencegah terjadinya kelainan bawaan, ada satu hal yang perlu diingat yaitu bahwa suatu kelainan bawaan bisa saja terjadi meskipun tidak ditemukan riwayat kelainan bawaan baik dalam keluarga ayah ataupun ibu, atau meskipun orang tua sebelumnya telah melahirkan anak-anak yang sehat.

EPIDEMIOLOGI / PROGRAM PUSKESMAS

Untuk kasus yang kami dapat di Salaman 1, yaitu kasus tentang gangguan tumbuh kembang yang disebabkan karena kelainan kongenital, oleh Puskesmas Salaman 1 mengakatan bahwa ini adalah kasus yang pertama kalinya sejak 5 tahun terakhir.

KASUS

ANAMNESIS

Identitas Pasien :

  • Nama               : An. ADA
  • Umur               : 13 Bulan
  • Jenis kelamin   : Laki-laki
  • Agama             : Islam
  • Alamat                        : Sumberan Sidomulyo salaman RT 2, RW 4

Identitas Orang tua Pasien :

Nama Ibu S Bp. A
Usia 28 Th 30 Th
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Agama Islam Islam
Status Menikah Menikah
Pekerjaan Buruh Tani Buruh Tani
Alamat Sumberan sidomulyo RT2/RW4 Sumberan sidomulyo RT2/RW4

Keluhan Utama :

Anak belum bisa apa-apa, belum ibisa miring, angkat-angkat kaki dan kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak sampai sekarang belum bisa apa-apa, anak baru bisa bicara 1 kata contohnya bapak, maem, dan apa. Dari dulu sampai sekarang anak belum bisa merangkak, berjalan, tengkurep, anak juga tidak memiliki refleks fisiologis layaknya anak normal, namun anak bisa menuju kesumber suara, pasien tidak sedang demam, batuk atau pilek saat ini. Anak bisa mengenali orang-orang tertentu, selain itu di bagian punggung bawah anak, terdapat benjolan, yang menurut Ibunya dari lahir sudah ada dan terus membesar hingga sebesar sekarang ini.

Anamnesis Sistem :

  • Cerebrospinal    : Demam (-), Kejang(-), Penurunan Kesadaran (-)
  • Respirasi            : Sesak napas (-), Batuk (-), Pilek(-)
  • Cardivaskular    : Nyeri dada (-), Sianosis (-)
  • Digestiva           : Nafsu makan baik, BAB normal, Penurunan Berat badan (-), Diare (-), Kelainan Organ (+), anus buatan
  • Urogenital         : BAK normal, Kelainan Organ (-), Warna Normal, Darah (-)
  • Integumentum   : Biang keringat di daerah lipatan dan kulit (+), Kebiruan (-)
  • Muskuloskeletal: Benjolan pada lumbal (+), Kaki kiri gerak tanpa sadar pasca operasi anus

Riwayat Penyakit Dahulu :

  • Atresia Ani
  • Spina bifida
  • Kaki kaku saat lahir
  • Saat usia 6 bulan masuk ICU karena Bronkhitis
  • Saat usia 8 bulan masuk rumah sakit karena Bronkhitis

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

  • Kehamilan       :  HPMT: 13-08-2008, HTP: 20-05-2009, LLA ibu: 25 cm, Tinggi badan: 154 cm, rajin kontrol saat hamil, ibu minum suplemen penambah darah dan tablet kalsium saat hamil, ibu menggunakan kontrasepsi suntik
  • Kelahiran         : lahir dengan usia kehamilan 38 minggu, dibantu bidan, lahir dirumah sendiri, lahir normal dan spontan, saat lahir langsung menangis, merupakan anak ke2 dari 2 bersaudara, BB saat lahir 2800kg TB: tidak dapat diukur karena kaki bayi tidak dapat diluruskan.

Riwayat Makanan :

Sampai sekarang pasien masih menyusu namun pasien tidak mendapat ASI eksklusif karena ketika baru lahir pasien langsung dirujuk kerumah sakit karena Atresia ani, namun anak makan dengan lahap, ketika berusia 6-11 bulan pasien diberi makan sereal, bubur dan ASI, saat Usia 12-13 bulan Pasien masih makan dengan nasi tim dan minum ASI,

Riwayat Tumbuh Kembang dan Kepribadian :

Gigi pasien sudah tumbuh gigi atas 4 buah, dan gigi bawah 2 buah.

Anak belum dapat berbicara, namun hanya berucap 1 – 2 kata saja, yaitu, “mama..papa..” dan dapat menangis normal.

Berat Badan dan Tinggi Badan Anak sekilas terlihat sesuai dengan umurnya, untuk Berat Badannya 10 Kg dan untuk Tinggi badannya tidak dapat diukur, karena Anak sudah mulai rewel, serta lingkar kepalanya tidak dapat diukur juga, namun kepala tampak besar dengan adanya penarikan kelopak mata.

Dari denver II untuk Area :

  • Personal sosial                   : Sebatas kemampuan anak usia 4 bulan
  • Adaptif motorik                : Sebatas kemampuan anak usia 4 bulan
  • Bahasa                               : Sebatas kemampuan anak usia 4 bulan
  • Motorik Kasar                   : Tidak dapat sama sekali

Status Imunisasi:

Pasien Belum pernah imunisasi karena pasien masih mengkonsumsi obat Antibiotik untuk penyakit Bronkhitisnya.

Kepribadian :

Anak tidak dapat bergaul dengan teman-teman seumurannya, dikarenakan gerakan motorik kasarnya tidak dapat dilakukannya, serta karena keterlambatan perkembangan yang dapat disebabkan karena defek kongenital yang dideritanya, serta Ibu atau Ayahnya yang tidak pernah ada upaya untuk menstimulasi anak tersebut, sehingga hanya digendong terus setiap harinya.

Riwayat Penyakit keluarga :

  • Tidak ada keluarga yang sakit serupa dengan pasien
  • Riwayat Hipertensi disangkal
  • Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Kebiasaan dan Lingkungan :

  • Rumah semi permanen, lantai  tegel, ventilasi kurang, pencahayaan kurang, dinding sebagian tembok dan sebagian dari bamboo, langit-langit tanpa eternit.
  • Kebersihan Kurang.
  • Sumber air berasal dari air sumur.
  • Orangtua mengkonsumsi miras dan merokok pada saat hamil.

Ringkasan Anamnesis :

  • Masalah Aktif:

-          Gangguan tumbuh kembang

-          Bronkhitis

  • Masalah Pasif:

-          Atresia ani

-          Spina bifida

PEMERIKSAAN FISIK

  • Keadaan Umum : Cukup
  • Kesadaran : Compos Mentis
  • Antropometri  :

-          TB       : Tidak dilakukan

-          BB       : 10 kg

-          Lingkar kepala: tidak dilakukan

  • Vital sign:

-          Nadi    : 100 kali permenit

-          Nafas   : 19 kali permenit

-          Suhu    : 36,5ºC

-          Tensi    : Tidak dilakukan

  • Kepala             : Slekra ikterik (-), Konjungtiva anemis (-)
  • Leher               : Limfonodi teraba (-), Nyeri (-)
  • Faring Tonsil   : Tidak dilakukan
  • Thorak:

-          Jantung            : Tidak dilakukan

-          Paru-paru         : Tidak dilakukan

  • Abdomen        : Tidak Dilakukan
  • Anogenital      : Anus buatan
  • Ekstermitas     : Lemah secara umum, tidak ada refleks, genggaman tangan lemah

DIAGNOSIS BANDING

  • Atresia Ani
  • Spina Bifida
  • Bronkhitis Kronik

DIAGNOSIS KERJA

  • Gangguan Tumbuh Kembang et causa defek kongenital

RENCANA PENATALAKSANAAN

  • Sembuhkan Bronkhitis
  • Operasi Atresia Ani yang ke II
  • Operasi Spina Bifida
  • Stimulasi dari orang tua untuk perkembanga dan pertumbuhan.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rontgen untuk Bronkhitis

Pemeriksaan darah rutin

PEMBAHASAN KASUS

I. Atresia Ani

Atresia Ani merupakan kelainan bawaan (kongenital), tidak adanya lubang atau saluran anus juga dikenal sebagai anus imperforata meliputi anus, rectum atau keduanya. (Donna L. Wong, 520 : 2003). Jika atresia terjadi maka hampir selalu memerlukan tindakan operasi untuk membuat saluran seperti keadaan normalnya

Menurut Ladd dan Gross (1966) anus imperforata dalam 4 golongan, yaitu:

  1. Stenosis rektum yang lebih rendah atau pada anus
  2. Membran anus yang menetap
  3. Anus imperforata dan ujung rektum yang buntu terletak pada bermacam-macam jarak dari  peritoneum
  4. Lubang anus yang terpisah dengan ujung

Etiologi

Atresia dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain:

1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur

2. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu/3 bulan

3. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik didaerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat sampai keenam usia kehamilan.

Patofisiologi

Atresia ani atau anus imperforate dapat disebabkan karena :

  1. Kelainan ini terjadi karena kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena gangguan pertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik.
  2. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur.
  3. Gangguan organogenesis dalam kandungan penyebab atresia ani, karena ada kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu atau tiga bulan.
  4. Berkaitan dengan sindrom down.
  5. Atresia ani adalah suatu kelainan bawaan.

Klasifikasi berdasarkan letak/lokasinya

  1. Tinggi (supralevator) → rektum berakhir di atas M.Levator ani (m.puborektalis) dengan jarak antara ujung buntu rectum dengan kulit perineum >1 cm. Letak upralevator biasanya disertai dengan fistel ke saluran kencing atau saluran genital.
  2. Intermediate → rectum terletak pada m.levator ani tapi tidak menembusnya.
  3. Rendah → rectum berakhir di bawah m.levator ani sehingga jarak antara kulit dan ujung rectum paling jauh 1 cm.
  4. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina/perineum
  5. Pada laki-laki umumnya letak tinggi, bila ada fistula ke traktus urinarius.

Tatalaksana

  1. Tatalaksana cairan dan pasang kateter uretra
  2. Cegah distensi abdomen dengan memasang NGT
  3. Cegah hipotermi
  4. Cegah infeksi
  5. Evaluasi kelainan bawaan lain yang mungkin menyertai

II. Bronkhitis

Bronkitis (Bronchitis; Inflammation – bronchi) adalah penyakit pernapasan obstuktif yang sering dijumpai dan merupakan suatu peradangan pada bronkus (saluran udara ke paru-paru).

Etiologi

Bronkitis infeksiosa penyebab nya adalah :

  1. Virus
    1. a. Virus common cold
    2. b. Rhinovirus
    3. c. Coronavirus
    4. d. Virus patogen pada saluran pernapasan bawah: virus influenza, adenovirus, respiratory syncytial virus.
    5. Patogen lainnya adalah Mycoplasma pneumonia,Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

Bronkitis iritatif bisa disebabkan oleh:

  1. Berbagai jenis debu
  2. Asap dari asam kuat, amonia, beberapa pelarut organik, klorin, hidrogen sulfida, sulfur dioksida dan bromin
  3. Polusi udara yang menyebabkan iritasi ozon dan nitrogen dioksida
  4. Tembakau dan rokok lainnya.

Faktor Perdisposisi

  1. Alergi
  2. Cuaca dingin
  3. Infeksi saluran pernafasan atas kronik mempernudah terjadinya bronkitis
  4. Polusi udara

Patofisiologi

Penemuan patologis dari bronkitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa bronkus dan peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel radang dan ini mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik yang disertai peningkatan sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronchiolus yang kecil–kecil sedemikian rupa sampai bronchiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar. Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada daerah industri. Polusi tersebut dapat memperlambat aktifitas silia dan pagositosis, sehingga timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah. Mukus yang berlebihan terjadi akibat displasia. Sel–sel penghasil mukus di bronkhus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan–perubahan pada sel–sel penghasil mukus dan sel–sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus dalam jumlah besar yang sulit dikeluarkan dari saluran nafas.

Manifestasi Klinik

  1. Bronkitis biasanya diawali dengan gejala infeksi saluran pernafasan atas seperti:
    1. Tidak enak badan
    2. Ingusan (pilek)
    3. Sakit kepala
    4. Sakit leher
    5. Batuk adalah penanda bronkitis akut yang akan menetap walaupun keluhan nasal dan nasofaring menghilang, awalnya batuk nonproduktif tapi berkembang menghasilkan sputum yang mukopurulen dapat hilang setelah satu atau daua minggu. Bila setelah dua minggu batuk masih tetap ada perlu dicurigai adanya kolaps paru segmental atau infeksi sekunder.
    6. Anak mula-mula tidak dapat bernafas ataupun sesak nafas dan kadang-kadang mengeluh sakit retrosternal
    7. Terdapat mengi “wheezing” murni tetapi perlu diingat kemungkinan manifestasi asma pada anak terlebih jika keadaan ini terjadi berulang-ulang.
    8. Suara serak.

Diagnosis

  1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dada terdapat ronki basah kasar dan suara basah kasar serta whezzing.

  1. Pemeriksaan menunjang
    1. Pemeriksaan Serologi:

Untuk M. pneumoniae

  1. Pemerksaan kultur atau deteksi antibodi:

Secara fluoresecensi untuk B.pertusis

  1. Pemeriksaan sinar X

Hasil Normal sehingga tidak dianjurkan

  1. Pemeriksaan radiologis

Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.

  1. Analisa gas darah
  • Pa O2 : rendah (normal 25 – 100 mmHg)
  • Pa CO2 : tinggi (normal 36 – 44 mmHg).
  • Saturasi hemoglobin menurun
  • Eritropoesis bertambah

Penatalaksanaan

Farmakologi

  1. Terapi simtomatis dan suportif

Analgetis-antipiretik untuk lemah dan demam

  • Parasetamol: Dosis 10-15mg/kgbb/kali maksimum 60mg/kgbb
  • Ibuprofen: Dosis 10mg/kgbb/kali maksimum 40mg/kgbb setiap 4-6 jam
  1. Batuk ringan yang menetap diberikan:

Dekstromethophan: Dosis

  1. Antibiotik jika terjadi Infeksi sekunder yang ditandai dengan demam yang menetap dan gejala pernafasan yang lebih dari 4-6 hari.

Non farmakologi

  1. Menganjurkan pasien untuk minum cairan yang lebih baik sehingga dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan kemungkinan penurunan sekresi respirasi dan kekentalan mukus.
  2. Terapi embun dan penggunaan uap untuk mengencerkan secret.
  3. Tirah baring untuk mengurangi kebutuhan oksigen.
  4. Pendidikan bagi pasien dan keluarganya tentang :
    1. Menghindari merokok
    2. Menghindari iritan lainnya yang dapat terhirup.
    3. Mengontrol suhu dan kelembaban lingkungan.
    4. Nutrisi yang baik.

Prognosis

Bila tidak ada komplikasi, prognosis umumnya baik. Pada bronkitis akut yang berulang dan sering terpapar rokok terus-menerus cenderung menjadi bronchitis kronis pada waktu dewasa.

III. Spina Bifida

Spina Bifida (Sumbing Tulang Belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh.

Spina bifida adalah gagal menutupnya columna vertebralis pada masa perkembangan fetus. Defek ini berhubugan dengan herniasi jaringan dan gangguan fusi tuba neural.

Gangguan fusi tuba neural terjadi sekitar minggu ketiga setelah konsepsi, sedangkan penyebabnya belum diketahui dengan jelas.

Beberapa hipotesis terjadinya spina bifida antara lain adalah :

  1. Terhentinya proses pembentukan tuba neural karena penyebab tertentu
  2. Adanya tekanan yang berlebih dikanalis sentralis yang baru terbentuk sehingga menyebabkan ruptur permukaan tuba neural
  3. Adanya kerusakan pada dinding tuba neural yang baru terbentuk karena suatu penyebab.

Penyebab

Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan. Kelainan bawaan lainnya yang juga ditemukan pada penderita spina bifida (diagnosa banding)  :

  1. Hidrocephalus
  2. Siringomielia
  3. Dislokasi pinggul

Beberapa jenis spina bifida :

  1. Okulta : merupakan spina bifida yang paling ringan. Satu atau beberapa vertebra tidak terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya (meningens) tidak menonjol.

Gejalanya :

  • Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang)
  • Lekukan pada daerah sakrum
  • menonjolnya meninges
  • sumsum tulang belakang
  • cairan serebrospinal
  1. Meningokel : meningens menonjol melalui vertebra yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan dari cairan dibawah kulit.
  1. Mielokel : jenis spina bifida yang paling berat, dimana korda spinalis menonjol dan kulit diatasnya tampak kasar da merah.

Manifestasi Klinis

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan saraf yang terkena. Gejalanya berupa:

  • Penonjolan seperti kantung dipunggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir
  • Jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya
  • Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki
  • Penurunan sensasi
  • Inkontinensia urine, maupun inkontinensia tinja
  • Korda spinalis yang terkena, rentan terhadap infeksi (meningitis).

Komplikasi

Terjadi pada salahsatu syaraf yang terkena dengan menimbulkan suatu kerusakan pada syaraf spinal cord, dengan itu dapat menimbulkan suatu komplikasi tergantung pada syaraf yang rusak.

Patofisiologi

Cacat terbentuk pada trisemester pertama kehamilan, prosesnya karena tidak terbentuknya mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus nasalis dan maksilaris) pecah kembali.

Hidrosefalus seringsepalus empuan 3 kali lebih dominan. pusatsi i foramen Luschkahasilkan peningkatan tekanan dan dilatasi dari aliran proksikali dihubungkan dengan Mielomeningokel yang seharusnya diamati perkembangannya pada bayi. Pada kasus yang masih tersisa terdapat riwayat infeksi intrauterin (toksoplasmosis, sitomegalovirus), perdarahan perinatal (anoksik atau traumatik), dan meningoensepalitis neonatal (bakteri atau virus).

Pengobatan

Tujuan dari pengobatan awal adalah:

  1. Mengurangi kerusakan saraf akibat spina bifida
  2. Meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi)
  • Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati hidrosefalus, kelainan ginjal dan kandung kemih serta kelainan bentuk fisik yang sering menyertai spina bifida.
  • Terapi fisik dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi otot.
  • Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya, diberikan antibiotik.
  • Untuk membantu memperlancar aliran air kemih bisa dilakukan penekanan lembut diatas kandung kemih.
  • Diet kaya serat dan program pelatihan buang air besar bisa membantu memperbaiki fungsi saluran pencernaan.

Pencegahan

  1. Resiko terjadinya spina bifida bisa dikurangi dengan mengkonsumsi asam folat.
  2. Kekurangan asam folat pada seorang wanita harus ditangani sebelum wanita tersebut hamil,   karena kelainan ini terjadi sangat dini.
  3. Pada  wanita hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat sebanyak 0,4 mg/hari. Kebutuhan asam folat pada wanita hamil adalah 1 mg/hari.

Pemeriksaan Diagnostik

  1. USG : Untuk mengetahui apakah ada kelainan spina bifida pada bayi yang dikandung adalah melalui pemeriksaan USG. Hal itu dapat diketahui ketika usia bayi 20 minggu.
  2. Pemeriksaan darah pada ibu

Dengan teknik AFP : hanya membutuhkan sedikit sampel darah dari lengan ibu dan tidak beresiko terhadap janin. Bila hasil skrining positif biasanya diperlukan test lanjutan untuk memastikan adanya kelainan genetik pada janin yang lahir kelak menderita cacat.

  1. Pemeriksaan air ketuban ibu

Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang

  1. Faktor genetik

Faktor genetik merupakan dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensitivitas jaringan terhadap rangsangan, umur pubertas, dan berhentinya pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik adalah sebagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa,. Potensi genetik yang bermutu jika berinteraksi dengan lingkungan secara positif akan dicapai hasil akhir yang optimal

Faktor herediter, sebagai faktor yang sudah dipastikan.

75% dari faktor keturunan resesif dan 25% bersifat dominan.

  • Mutasi gen.
  • Kelainan kromosom
  1. Faktor  lingkungan

Lingkungan merupakan faktor  yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang baik memungkinkan potensi bawaan tercapai, sedangkan yang kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan ini merupakan lingkungan “ bio-fisiko-psiko-sosial” yang mempengaruhi individu setiap hari mulai dari konsepsi sampai akhir hayat, antara lain :

  • Faktor usia ibu
  • Obat-obatan.
    Asetosal, Aspirin (SCHARDEIN-1985) Rifampisin, Fenasetin, Sulfonamid, Aminoglikosid, Indometasin, Asam Flufetamat, Ibuprofen, Penisilamin, Antihistamin dapat menyebabkan celah langit-langit. Antineoplastik, Kortikosteroid
  • Nutrisi
  • Penyakit : infeksi Sifilis, virus rubella
  • Radiasi
  • Stres emosional
  • Trauma (trimester pertama)
  • Rasa bersalah
  • Kemampuan membuat keputusan tentang pengobatan/ tindakan segera
  • Kemampuan untuk berkomunikasi dengan yang lain
  1. Faktor psikososial : Respon orang tua terhadap bayi/anak :

Pertumbuhan dan Perkembangan selama masa bayi :

Fisik Motorik kasar Motorik halus
Penambahan berat badan 150 sampai 210 gr setiap minggu selama 6 bulan pertama.

Penambahan tinggi badan 2,5 cm setiap bulan selama 6 bulan pertama.

Peningkatan lingkar kepala sebesar 1,5 cm setiap bulan selama 6 bulan pertama.

Ada refleks primitif dan kuat

Refleks mata boneka dan refleks dansa menghilang.

Pernafasan hidung harus terjadi.

Memilih posisi fleksi dengan felvis tinggi tetapi lutut tidak dibawah abdomen bila telengkup.

Dapat memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain bila telengkup.

Mengalami head lag yang nyata, khususnya bila menarik kepala dari posisi berbaring ke posisi duduk.

Menahan kepala sebentar secara faralel dan dlam garis tengah dan tertahan dlam posisi telengkup.

Menunjukan refleks leher tonik asimetris bila telentang

Bila menahan dalam posisi berdiri, tubuh lemas pada lutut dan panggul

Tangan tertutup secara umum.

Refleks menggenggam kuat.

Tangan mengatup pada kontak dengan mainan.

DOKUMENTASI

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN :

-          Dari kasus yang kami dapat, kami menyatakan bahwa ini adalah kasus gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak yang disebabkan karena kelainan bawaan yang disebabkan karena konsumsi alkohol dan rokok.

-          Kesadaran dan pengetahuan orang tua akan bahaya dari mengkonsumsi zat teratogenik sangat kurang, sehingga sang anak mengalami defek kongenital akibat alcohol dan rokok.

-          Kemudian orang tua pasien tidak pernah menstimulasi sang anak, sehingga sang anak yang sudah berusia 13 bulan ini sangat terlambat pertumbuhan dan perkembangannya, yang hanya dapat melakukan apa yang anak usia 4 bulan dapat lakukan.

SARAN :

-          Untuk Orang Tua, sebaiknya lebih memperhatikan lagi mengenai cara menstimulasi anak agar pertumbuhan dan perkembangannya tidak terhambat.

-          Untuk Puskesmas, sebaiknya lebih memperhatikan lagi kasus tentang anak, baik dari penyakit, pertumbuhan dan perkembangan yang ada di Salaman 1, sehingga dapat tercover dengan merata.

DAFTAR PUSTAKA

Buku :

-          Elizabeth J.C. 2001. Buku Saku patofisiologi. Jakarta : EGC

-          Markum A.H. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : EGC

-          Media Aesculapius. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3 Jilid 2. Jakarta: MA

-          Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta : EGC.

Website :

-          http://medicastore.com/penyakit/415/Kelainan_bawaan_Kelainan_Kongenital.html

-          http://www.infoibu.com/tipsinfosehat/tumbuhkembang.htm

Jurnal :

-          Alison D. McDonald, MD, Ben G. Armstrong, PhD, and Margaret Sloan. 2002. Cigarette, Alcohol, and Coffee Consumption and Congenital Defects. American Journal of Public Health. Vol. 82, No. 1

-          Cecilia P. Margret Æ Tyson D. Chappell, Cheng X. Li Æ Taha A. Jan Æ Shannon G. Matta, Andrea J. Elberger Æ Robert S. Waters. 2006. Prenatal alcohol exposure (PAE) reduces the size of the forepaw representation in forepaw barrel subfield (FBS) cortex in neonatal rats: relationship between periphery and central representation. USA : Department of Anatomy and Neurobiology, University of Tennessee Health Science Center, College of Medicine, 855 Monroe Avenue, Memphis, TN 38163.

-          Elizabeth M. Armstrong. 2003. conceiving risk, bearing responsibility: fetal alcohol syndrome and the diagnosis of moral disorder. Baltimore : Johns Hopkins University Press.



2 Tanggapan to “Kelainan Kongenital pada Anak”

  1. edwien Says:

    Mampir ke Blog

    Nice Post Thesa ^_^

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s


Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: